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ダイブパラッパは、石垣島のダイビングショップです。

お気軽にお問い合わせください

TEL 0980-82-5711

病歴書MEDICAL STATMENT

☆ダイブパラッパのダイビングコースに参加される前にこちらをお読みください☆

DIVE PARAPPAにおいてダイビングコースに参加する前に、健康チェックをしましょう☆

あなたの過去と現在の健康状態に関して、”yes” または ”no” で答えて下さい。

回答が不明な場合や、”yes” がある場合には、ダイビングに参加する前に
医師と相談していただかなければならない事もあります。

ご不明な点などは、お気軽にお問い合わせください。

*未成年者の方は参加申込書に親権者の方のご署名が必要です。
親権者の方が同行されない場合は、事前にご記入いただけるよう、
申込書をメールまたは郵送いたします。お問い合わせください。

yes/no 現在、中耳炎、外耳炎にかかっていますか? yes/no 現在妊娠をしている、もしくはその可能性がありますか?
yes/no 今までに耳の病気をしたことがありますか?
また、難聴や身体のバランスがとれないといった障害(めまいやふらつき)になったことがありますか?
yes/no 結腸(大腸)切除の手術を受けたことがありますか?
yes/no 耳や副鼻腔の手術を受けたことがありますか? yes/no 心臓病や心臓発作の病歴がありますか?
また心臓や血管系の手術をしたことがありますか?
yes/no 現在、風邪をひいていたり、鼻づまりがあったり、副鼻腔炎や気管支炎にかかっていますか? yes/no 今までに高血圧症または狭心症になったことがありますか?
また、現在血圧の治療薬を服用していますか?
yes/no 今までに呼吸器系の病気、重度の花粉症やアレルギー、肺の病気にかかったことがありますか? yes/no 出血が止まりにくい病気、あるいは他の血液病の病歴がありますか?
yes/no 今までに気胸になったことがありますか?
また、胸部の手術を受けたことがありますか?
yes/no 糖尿病になったことがありますか?
yes/no 現在、活動性の喘息がありますか?
また、肺気腫や結核になったことがありますか?
yes/no 気を失うことがあったり、けいれんやてんかんの病歴がありますか?
yes/no 現在、運動能力や精神面に影響が起こり得る薬を服用していますか? yes/no ケガ、骨折、手術などで、現在でも、背中、腕や足に後遺症が残っていますか?
yes/no 普段の行動に影響を与えるような健康上や精神面上の問題がありますか? yes/no 閉所恐怖症、開所恐怖症の病歴や、パニック発作になったことがありますか?

ありがとうございました。

以上、内容に問題がないようでしたら、予約フォームよりご予約お待ちしています。

ご予約・お問い合わせは
ダイブパラッパ

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